Signalering van de kwetsbare ouderen start met het wegen van signalen uit de omgeving en/of gerichte case-finding of kan door selectieve screening worden gedaan.
Definitie van kwetsbaarheid
‘Kwetsbaarheid bij ouderen is een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren, dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten.’
Bron: Van Campen, 2011
Deze definitie beschrijft: kwetsbaarheid ontstaat door achteruitgang en vergroot de kans op negatieve gezondheidsuitkomsten. Denk hierbij aan: functiebeperkingen, vallen, opname in een zorginstelling en overlijden.
Door prof. dr. G.J. Blauw werd in 2016 niet alleen de verwevenheid van de drie domeinen van het menselijk functioneren beschreven – de zogenaamde geriatrische trias of de trias van Blauw –, er is ook aandacht voor de gevolgen en compensatiemogelijkheden bij achteruitgang of tekorten.
De drie domeinen van de geriatrische trias zijn:
1. mobiliteit (kan iemand nog gaan en staan waar hij/zij wil);
2. autonomie (kan iemand nog de regie over zijn haar/leven voeren);
3. sociale situatie (heeft iemand voldoende steun van familie en vrienden).
Wanneer er sprake is van achteruitgang of tekort op een van de domeinen, kan de oudere dit vaak nog compenseren en is er meestal geen sprake van kwetsbaarheid. Achteruitgang en/of tekorten op twee domeinen maakt het bestaan van kwetsbaarheid heel waarschijnlijk. Volgens Blauw is er sprake van kwetsbaarheid wanneer er achteruitgang en/of tekorten in alle drie de domeinen bestaan.
Kwetsbaarheid een proces van een opeenstapeling van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren bij een verminderde veerkracht en compensatievermogen. Een relatief kleine gebeurtenis kan leiden tot een cascade aan problemen. Kwetsbaarheid kan zeer divers zijn in haar verschijningsvormen: in welke domeinen zijn aangedaan en in welke mate de zorg- en ondersteuningsbehoefte complex is.
Tot op heden is er geen eenduidige definitie van kwetsbaarheid
De eerste stap is het signaleren van kwetsbare ouderen die mogelijk voor het ouderenzorg in aanmerking komen.
Dit kan op basis van:
Regulier
Op reguliere contactmomenten kunnen de volgende signalen zijn:
- afspraken worden vergeten of men komt op een verkeerde dag/tijdstip;
- de persoonlijke verzorging neemt af;
- medicatie wordt niet opgehaald bij de apotheek;
- een onbegrepen ontregeling (bijv. bloedsuikers);
- onbegrepen gewichtsverlies;
- façadegedrag (zich beter voordoen);
- een partner of mantelzorger komt mee (kwam voorheen altijd alleen)
Vanuit de omgeving kan de naaste en hulp- en zorgverleners rondom de oudere kunnen ook signalen aan de huisartsenpraktijk worden doorgegeven.
Voorbeeld van signaleringskaart
Casefinding
Casefinding:
De casefinding in de huisartsenpraktijk kan worden gedaan door de huisarts, POH en de doktersassistente aan de hand van onderstaande kenmerken.
Van de volgende patiëntkenmerken is bekend dat ze kwetsbaarheid waarschijnlijker maken:
- hogere leeftijd;
- man;
- (recent) weduwe/weduwnaar;
- eenzaamheid, ontbreken sociaal netwerk;
- verlies van zingeving;
- onveilige woonsituatie;
- laagopgeleid of lage economische klasse;
- lage gezondheidsvaardigheden;
- multimorbiditeit (diabetes mellitus, cerebrovasculair accident, depressie);
- motorische/functionele beperkingen;
- vallen;
- cognitieve stoornissen;
- psychische stoornissen;
- huisbezoek nodig voor griepvaccinatie;
- recente opname in ziekenhuis of verpleeghuis;
- recent doorgemaakt delier;
- polyfarmacie;
- frequent contact met de huisarts;
- op hoge leeftijd contact met de huisartsenpost;
- lange tijd niet bij de huisarts geweest (zorgmijder);
- overbelaste mantelzorger.
Bij casefinding kunnen de zorgmijders en patiënten met een cognitieve stoornis gemist worden.
Selectieve screening
Bij selectieve screening wordt er actief op zoek gegaan naar kenmerken bij patiënten die een groter risico op kwetsbaarheid met zich meebrengen
Start selectieve screening:
- Maak een uitdraai van 75+-patiënten uit het HIS.
- Neem deze lijst in het team door, begin bij de oudste patiënten.
- Let hierbij vooral op: medische voorgeschiedenis, polyfarmacie en de mate van contact met de praktijk.
- Selecteer op urgentie; met welke patiënten te starten.
- Doe ze één voor één.
- Doe altijd ook aan casefinding, geef aan deze ‘casussen’ voorrang.
De voorkeur gaat uit naar casefinding op basis van het huisartsoordeel al dan niet aangevuld met een accurate screener. Het oordeel van een ervaren huisarts die de patiënten redelijk goed kende bleek het best sterfte of langdurige opname te voorspellen (Sutorius, 2016; Van Hout, 2022).
In het geval dat de huisarts de patiënten niet goed kent, kan een dergelijk instrument als de Clinical Frailty Scale en de Prisma 7 of zinvol zijn.